Ateneo científico: Fundación REPRO
Expositora: Dra. Mailen Prosdocimi
En el marco de las actividades académicas de Fundación REPRO, se realizó el ateneo científico “¿Cuánto estradiol es suficiente?”, un recorrido por la evidencia disponible sobre la preparación endometrial en los ciclos sustituidos para la transferencia de embriones criopreservados.
La exposición partió de una pregunta concreta: ¿una mayor dosis de estradiol significa necesariamente una mejor preparación del endometrio?
La respuesta no es sencilla. La dosis utilizada, los niveles séricos alcanzados, el grosor endometrial y el tiempo de exposición son algunas de las variables que intervienen en la preparación. Pero ninguna de ellas, tomada de manera aislada, permite explicar por completo el resultado de una transferencia.
Más allá del grosor endometrial
El grosor endometrial es uno de los parámetros más utilizados para evaluar la preparación del endometrio antes de una transferencia.
Distintos trabajos han propuesto valores de referencia, aunque no existe un único espesor que pueda considerarse óptimo para todas las pacientes. Incluso se han registrado embarazos con endometrios por debajo de los valores habitualmente considerados adecuados.
Esto plantea una primera cuestión: ¿un endometrio más grueso es necesariamente un endometrio mejor preparado?
La evidencia indica que no alcanza con evaluar el espesor. La respuesta endometrial también depende del entorno hormonal y del momento en que se produce la exposición a la progesterona.
Por eso, el grosor debe interpretarse dentro de un conjunto de variables y no como un objetivo aislado.
¿Cuánto estradiol necesita el endometrio?
En los ciclos sustituidos, el estradiol se administra para generar la proliferación endometrial necesaria antes de comenzar la progesterona.
Existen diferentes estrategias de administración. Algunas utilizan una dosis fija desde el comienzo, mientras que otras emplean esquemas escalonados, aumentando progresivamente la dosis.
La pregunta que surge es si existe una dosis que pueda considerarse óptima para todas las pacientes.
La evidencia revisada durante el ateneo no permite establecer un único valor. Por el contrario, distintos estudios compararon dosis de estradiol y encontraron resultados que cuestionan la idea de que más estradiol necesariamente produce mejores resultados reproductivos.
Entre las estrategias estudiadas aparecen con frecuencia esquemas que alcanzan los 6 mg, en algunos casos luego de comenzar con dosis menores.
Esto llevó también a revisar una práctica habitual: la utilización de 8 mg como dosis inicial, una dosis relativamente alta frente a otras estrategias estudiadas.
Dosis, niveles séricos y tiempo de exposición
La dosis administrada no es la única variable relevante.
Los niveles séricos de estradiol antes del inicio de la progesterona también fueron objeto de diferentes estudios. Algunos trabajos encontraron mejores resultados dentro de determinados rangos de concentración, mientras que valores muy bajos o muy elevados se asociaron en algunos análisis con peores resultados.
Sin embargo, los valores considerados adecuados no son uniformes entre los estudios y su interpretación puede estar condicionada por diferentes factores.
A esto se suma otra variable: el tiempo de exposición al estradiol.
Alcanzar rápidamente un determinado grosor endometrial no significa necesariamente que todos los procesos asociados a la exposición estrogénica hayan ocurrido de la misma manera.
Por eso, la preparación no puede reducirse a una fotografía tomada en un único momento.
La pregunta no es solamente cuánto mide el endometrio, sino cómo se llegó hasta allí.
¿Es mejor un ciclo natural?
La preparación endometrial puede realizarse mediante diferentes estrategias: ciclo natural, ciclo natural modificado, estimulación mínima o ciclo sustituido.
Cuando la paciente ovula, el ciclo natural permite aprovechar el funcionamiento del cuerpo lúteo, que además de progesterona produce otros factores que participan en la adaptación del organismo al embarazo.
Los ciclos sustituidos, en cambio, permiten programar la transferencia mediante la administración externa de estrógeno y progesterona y son una herramienta importante cuando la ovulación no está presente o cuando se necesita mayor control sobre la programación.
Esto plantea otra pregunta:
Si una paciente puede ovular, ¿siempre necesitamos sustituir hormonalmente el ciclo?
La evidencia disponible ha comenzado a poner mayor atención no solo en las tasas de embarazo, sino también en los resultados obstétricos posteriores. Algunos estudios encontraron una asociación entre los ciclos sustituidos y un mayor riesgo de determinados trastornos hipertensivos del embarazo y otras complicaciones obstétricas.
Estos resultados no significan que un tipo de preparación sea universalmente mejor que otro, pero sí refuerzan la importancia de evaluar qué estrategia utilizar en cada paciente.
¿4, 6 u 8 mg?
Uno de los puntos centrales del ateneo fue la revisión de las diferentes dosis de estradiol utilizadas en la práctica clínica.
Un estudio pequeño comparó 4 y 6 mg y evaluó, entre otros parámetros, el grosor endometrial y la expresión de marcadores relacionados con la receptividad endometrial.
Otros trabajos retrospectivos compararon diferentes esquemas escalonados con dosis fijas y encontraron resultados favorables con estrategias que comenzaban con dosis menores y alcanzaban posteriormente los 6 mg.
También se analizaron estrategias con dosis todavía menores. Si bien algunos resultados fueron comparables en determinados desenlaces, las diferencias entre los grupos y las limitaciones metodológicas de estos estudios impiden convertir estos hallazgos en una recomendación general.
La evidencia, entonces, no permite decir simplemente que “menos es mejor”.
Pero sí permite cuestionar si utilizar más estradiol de manera sistemática aporta un beneficio real.
¿Más estradiol significa mejores resultados?
La respuesta que surge de la evidencia analizada es que no necesariamente.
El objetivo de la preparación endometrial no es alcanzar la dosis más alta posible, sino conseguir las condiciones necesarias para una transferencia adecuada.
Esto implica considerar conjuntamente la dosis utilizada, la respuesta del endometrio, los niveles hormonales y el tiempo de exposición.
La revisión de estos estudios llevó a plantear la posibilidad de avanzar hacia estrategias que utilicen la menor dosis efectiva, evitando tanto la exposición innecesariamente elevada como una preparación insuficiente.
Pero para hacerlo de manera segura es necesario conocer mejor qué variables permiten predecir la respuesta de cada paciente.
El resultado no termina en la transferencia
Otro de los ejes de discusión fue una cuestión que excede la preparación endometrial en sí misma:
¿qué ocurre después de lograr el embarazo?
El resultado de una transferencia no debería evaluarse exclusivamente a partir de la implantación o del embarazo clínico.
La ausencia de cuerpo lúteo en los ciclos sustituidos puede modificar algunos procesos fisiológicos vinculados al embarazo. Diferentes estudios han encontrado asociaciones entre este tipo de preparación y determinados resultados obstétricos, aunque se trata de un área en la que todavía existen múltiples variables que deben ser consideradas.
Esto abre una línea de investigación especialmente relevante: comparar las estrategias de preparación no solo por sus resultados reproductivos iniciales, sino también por sus resultados obstétricos y perinatales.
De una dosis estándar a una estrategia más individualizada
El recorrido realizado durante el ateneo permitió revisar una práctica concreta a partir de la evidencia disponible.
No existe una única dosis de estradiol que pueda considerarse óptima para todas las pacientes. La evidencia reciente pone en discusión el uso sistemático de dosis elevadas y muestra resultados interesantes con estrategias que alcanzan 6 mg, en algunos casos mediante esquemas escalonados.
Pero el desafío no consiste simplemente en pasar de 8 a 6 mg.
La verdadera pregunta es cómo definir la estrategia adecuada para cada paciente.
Esto implica considerar si la paciente ovula, qué tipo de preparación se utilizará, cómo responde el endometrio, cuáles son los niveles hormonales y qué evidencia tenemos sobre los resultados posteriores.
A partir de esta discusión, también aparece la necesidad de estandarizar las estrategias, registrar los resultados y generar evidencia propia que permita evaluar qué funciona mejor en nuestra población.
Porque individualizar no significa necesariamente utilizar una dosis diferente para cada paciente.
Significa poder elegir la estrategia adecuada a partir de la evidencia y de las características de cada caso.
Y en medicina reproductiva, revisar una práctica que damos por establecida también es una forma de hacer ciencia.
