Ateneo científico: Fundación REPRO
Expositora: Dr. Agustín Pasqualini
En el marco de las actividades académicas de Fundación REPRO, se realizó el ateneo científico “Estimulación ovárica: ¿Son todos esquemas iguales?”, un recorrido por los criterios que actualmente se utilizan para definir una estrategia de estimulación ovárica y por algunas de las preguntas que todavía plantea la individualización de los tratamientos.
La exposición partió de una pregunta central: cuando hablamos de individualizar la estimulación, ¿qué estamos individualizando realmente?
La edad, la reserva ovárica, el recuento de folículos antrales, los antecedentes de tratamientos previos y la respuesta obtenida en ciclos anteriores forman parte de las variables que permiten definir una estrategia. Pero, aun con toda esta información, la respuesta ovárica continúa teniendo un componente de variabilidad que no siempre podemos predecir.
El recorrido abordó la elección de la dosis inicial, las diferencias entre las distintas preparaciones de gonadotropinas, el lugar de la LH, la comparación entre diferentes estrategias de estimulación y datos de la práctica clínica de Halitus.
Individualizar la dosis: ¿cuánto podemos predecir?
La estimulación ovárica busca obtener una respuesta adecuada para cada paciente, evitando tanto una respuesta insuficiente como una respuesta excesiva y sus riesgos asociados.
Para definir la dosis inicial se consideran principalmente marcadores de reserva ovárica como la hormona antimülleriana (AMH) y el recuento de folículos antrales (AFC), además de la edad y los antecedentes de tratamientos previos.
Sin embargo, estas herramientas tienen limitaciones. El AFC puede presentar variabilidad entre ciclos y depende también de la evaluación ecográfica, mientras que la interpretación de la AMH puede verse condicionada por diferencias entre métodos y laboratorios.
Por eso, la individualización no consiste simplemente en asignar una dosis según un valor de laboratorio.
También implica considerar cómo respondió esa paciente anteriormente y cuál es su objetivo reproductivo.
Además, el número de ovocitos que puede considerarse adecuado no es necesariamente el mismo para todas las edades. Obtener diez ovocitos en una paciente de 30 años no representa la misma oportunidad reproductiva que obtener diez en una paciente de 40.
La pregunta, entonces, no es solamente cuánto estimular, sino qué respuesta necesitamos buscar en cada paciente.
¿Existe un esquema óptimo de estimulación?
En la práctica existen diferentes dosis, combinaciones y protocolos de estimulación.
La disponibilidad de múltiples alternativas permite adaptar los tratamientos, pero también plantea una cuestión: ¿tener más opciones significa necesariamente poder individualizar mejor?
La evidencia disponible permite establecer determinados criterios para seleccionar una dosis inicial, pero todavía no existe un esquema que pueda considerarse óptimo para todas las pacientes.
Además, una dosis adecuada debe encontrar un equilibrio entre obtener una cantidad suficiente de ovocitos y evitar una respuesta excesiva que aumente los riesgos asociados a la estimulación.
El objetivo no es maximizar un número aislado, sino optimizar las posibilidades reproductivas dentro de un tratamiento seguro y adecuado para cada paciente.
FSH: clínicamente comparables, biológicamente diferentes
Otro de los ejes abordados fue la elección de las diferentes preparaciones de FSH.
La evidencia clínica disponible muestra resultados comparables entre las preparaciones urinarias y recombinantes en términos de resultados reproductivos generales. Esto permite que su elección pueda estar condicionada por diferentes factores, como disponibilidad, experiencia y características del tratamiento.
Sin embargo, que dos preparaciones sean clínicamente comparables no significa necesariamente que sean biológicamente idénticas.
Las moléculas de FSH pueden presentar diferencias en su glicosilación, carga, vida media y actividad sobre el receptor. Incluso dentro del organismo, las distintas isoformas de FSH varían a lo largo del ciclo menstrual.
Estas diferencias plantean una pregunta de cara al futuro:
¿Las diferentes gonadotropinas son realmente equivalentes para todas las pacientes o todavía no contamos con herramientas para identificar cuál podría ser la más adecuada para cada una?
Hoy no existe un biomarcador validado que permita seleccionar una gonadotropina determinada en función de la respuesta individual.
Ese podría ser uno de los próximos pasos en la verdadera personalización de la estimulación.
LH: ¿para quién y cuándo?
La utilización de LH durante la estimulación ovárica también plantea interrogantes.
No existe actualmente un único criterio universal que permita determinar qué pacientes se beneficiarían de su incorporación. La edad, la reserva o respuesta ovárica, los antecedentes de ciclos previos y el grado de supresión de la actividad endógena de LH pueden formar parte de la evaluación.
Por eso, una de las preguntas centrales no es simplemente si utilizar LH, sino en qué paciente, en qué momento y con qué objetivo.
La medición de LH durante la estimulación puede aportar información sobre el entorno hormonal del ciclo, aunque su interpretación debe realizarse junto con la evolución folicular y los niveles de estradiol, y no a partir de un valor aislado.
La suplementación con LH continúa siendo, en este sentido, un área donde persisten diferentes estrategias y debates.
Más libertad para elegir, ¿mejores resultados?
Una parte especialmente relevante del ateneo fue el análisis de datos de la práctica clínica de Halitus.
Se compararon dos grupos de pacientes pertenecientes a sistemas de cobertura diferentes, con distinto grado de libertad para seleccionar las estrategias de estimulación.
En uno de ellos, las alternativas estaban más delimitadas por el protocolo de cobertura, mientras que en el otro existía mayor posibilidad de elección por parte del médico respecto de dosis y combinaciones.
La pregunta fue concreta:
si podemos individualizar más, ¿obtenemos mejores resultados?
Al analizar variables como cantidad de ovocitos, ovocitos maduros, fertilización, transferencias y embarazo clínico acumulado, los resultados fueron, en términos generales, similares entre los grupos.
Estos datos no permiten concluir que la individualización no sea útil. Se trata de un análisis retrospectivo y observacional, en el que las características de las pacientes y la elección del tratamiento no están distribuidas al azar.
Pero sí permiten plantear una pregunta interesante:
¿tener más posibilidades de elección alcanza para mejorar los resultados si todavía no podemos predecir con precisión cuál es la mejor opción para cada paciente?
La variabilidad: cuando el mismo esquema no produce siempre la misma respuesta
Uno de los desafíos más importantes para la individualización es la variabilidad biológica.
Incluso cuando una paciente realiza ciclos con estrategias similares, la respuesta ovárica puede cambiar.
Los estudios que analizaron ciclos repetidos de estimulación en una misma paciente mostraron que no siempre se obtiene la misma respuesta ante un esquema similar. Algunas pacientes pueden pasar de una categoría de respuesta a otra entre ciclos.
Esto significa que no toda variación en el resultado puede atribuirse exclusivamente a la elección del protocolo.
Existe una variabilidad propia de la biología que todavía no podemos controlar completamente.
A esto se suma otra fuente de variabilidad: la práctica médica. Frente a una misma paciente pueden existir diferentes decisiones respecto de dosis, gonadotropinas, combinaciones o estrategias.
La posibilidad de elegir, entonces, no necesariamente equivale a la capacidad de predecir.
De la individualización a la predicción
Todo este recorrido lleva a una pregunta que excede la elección de una dosis o de una gonadotropina:
¿podemos anticipar cómo va a responder cada paciente?
Hoy contamos con herramientas que permiten estimar la reserva ovárica y orientar la estimulación. Sin embargo, todavía existe un margen importante de incertidumbre.
El desafío hacia adelante podría estar en identificar biomarcadores capaces de predecir la sensibilidad individual a diferentes gonadotropinas o estrategias de estimulación.
Esto permitiría pasar de una individualización basada principalmente en características generales y antecedentes a una selección cada vez más precisa, basada en la biología particular de cada paciente.
No se trata de elegir más, sino de elegir mejor
La estimulación ovárica cuenta hoy con más alternativas que nunca: diferentes dosis, gonadotropinas, combinaciones y protocolos.
Pero la pregunta que atraviesa todo el ateneo es si esa variedad de opciones se traduce necesariamente en una mayor precisión.
Individualizar no significa simplemente hacer algo diferente para cada paciente.
Significa poder identificar qué estrategia es la más adecuada para esa persona, en ese momento y para ese objetivo reproductivo.
Hoy podemos hacerlo utilizando las herramientas disponibles. El desafío de la medicina reproductiva es desarrollar nuevas herramientas que nos permitan hacerlo con mayor capacidad de predicción.
Porque el objetivo final no es obtener más ovocitos ni elegir más alternativas.
Es tomar mejores decisiones para acercarnos al resultado que realmente importa: un recién nacido en casa.
