Embarazo y enfermedades de transmisión sexual (ETS)
El embarazo no protege contra las enfermedades de transmisión sexual (ETS) por lo cual, los cuidados siguen vigentes en esta etapa. Entre ellas, incluso algunas pueden requerir atención y tratamiento de aparecer durante los meses de gestación. VIH, sífilis, herpes y hepatitis B son las que aparecen con mayor frecuencia durante este período. ¿Cómo prevenir y qué tratamiento tienen en esta etapa?
Si una mujer embarazada presenta una enfermedad de transmisión sexual puede también desembocar en un parto anticipado, antes de término, e una ruptura prematura de las membranas que rodean al bebé en el útero o incluso la mujer puede desarrollar una infección uterina postparto. La mayor parte de los problemas que pueden provocar en un bebé la presencia de enfermedades de transmisión sexual en su madre son prevenibles mediante cuidados prenatales. Este tipo de cuidados incluye solicitar a las mujeres embarazadas análisis de detección de ETS al comienzo de la gestación y repetir antes del parto. Estas pruebas deberían incluir: gonorrea, sífilis, clamidia, hepatitis B y VIH, entre otras.
Hepatitis B
Argentina es un país de baja prevalencia. Se estima que alrededor del 2% de la población estuvo en contacto con el virus de la hepatitis B y estudios muestran que en el año 2009 el 0,19% de 35.251 mujeres evaluadas en 7 unidades centinelas a nivel nacional tuvieron un diagnóstico positivo. Sin embargo, es importante resaltar que desde la inclusión de la vacuna para la Hepatitis B en el calendario oficial, se cuenta con una herramienta muy importante para el control de la enfermedad.
“La Hepatitis B es una enfermedad de transmisión sexual cuya detección precoz de la infección por el virus en la mujer embarazada y/o en su pareja, así como el adecuado y oportuno tratamiento son estrategias fundamentales para la prevención de la transmisión vertical. La transmisión se produce en un 95% de los casos, y en un 5% intraútero. El riesgo de infección del recién nacido depende de la infecto vidas del suero materno”, comienza explicando la Dra. Agustina Cavadas, obstetra de Halitus Instituto Médico.
El diagnóstico se realiza en laboratorio con un análisis de sangre, se busca la presencia de determinados anticuerpos para la hepatitis B. Este tipo de análisis es de rutina en las parejas que buscan embarazo o en la mujer que llega embarazada.
“Si la mujer presentara un antígeno de superficie reactivo pero no reactivó en su pareja, se deberá indicar la inmunoprofilaxis para la pareja con dosis de IgHB en el caso de que se documente Hepatitis B aguda en la mujer y, simultáneamente, comenzar con el esquema de vacunación. También es necesario solicitar otro análisis en el último trimestre del embarazo, y si resultase no reactivo o no pudiera realizarse por alguna razón, entonces se deberá programar la inmunoprofilaxis para el recién nacido. En cambio, si la pareja tuviera el antígeno de superficie positivo, y la embarazada fuera negativa, es indispensable indicar la inmunoprofilaxis con Ig de Hepatitis B y además comenzar en forma simultánea el esquema de vacunación. Si al repetir el análisis en el tercer trimestre del embarazo la prueba es reactiva se deberá programar la inmunoprofilaxis para el recién nacido. Y si ambos padres fueran reactivos se deberá programar la inmunoprofilaxis para el recién nacido desde el inicio”, describe la médica. Es importante saber que este virus no altera el curso del embarazo y no es causa de malformaciones. Y agrega: “Respecto a la vía de finalización, no está indicado cesárea en madres portadoras del virus de hepatitis B crónica a menos que las condiciones obstétricas así lo requieran”.
Sífilis
La Dra. Cavadas refiere: “La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual producida por la bacteria Treponema pallidum que se transmite fundamentalmente por contacto sexual y por transmisión vertical durante el embarazo y a través del canal de parto. Su evolución es larga. Durante los años 2010-2011 se halló una seroprevalencia para sífilis del 1,32%. En ese periodo se estableció que la tasa país de sífilis congénita es de 0.92 cada 1000 niños vivos. Con respecto al diagnóstico, en un principio se realiza la detección serológica por tamizaje, pruebas no treponémicas, en sangre. Si el resultado es NO REACTIVO se informa como tal. En caso de que pueda sospecharse un posible período de incubación, se toma una segunda muestra a los quince días aproximadamente. Y si el resultado es REACTIVO se informa cuantificado y confirmado por una prueba treponémica”.
Y subraya: “Las pruebas no treponémicas a deberían pedirse a toda paciente embarazada en la primer consulta, así como también en el último trimestre porque la detección precoz es fundamental para la prevención de la sífilis congénita. Cuando la paciente tiene un diagnóstico confirmado o pruebas más específicas positivas y no tiene posibilidades de realizarse test treponémicos, es importante comenzar con el tratamiento con medicación- penicilina benzatínica tres dosis, una por semana. Si el diagnóstico se realiza en el tercer trimestre y por ecografía se diagnostican hallazgos compatibles con infección fetal se aconseja la internación de la mujer y realizar tratamiento endovenoso con penicilina sódica.
Para aquellas pacientes alérgicas que no puedan recibir penicilina se recomienda la internación y la desensibilización a la penicilina por vía oral. Hay que recordar que si el tratamiento es interrumpido por más de una semana, al no cumplir con una dosis semanal, debe recomenzarse”.
La médica da algunas recomendaciones para aquellos recién nacidos de madres infectadas con sífilis:
Si el niño tiene un examen físico normal y su madre recibió el tratamiento adecuado, se indica seguimiento clínico y serológico a los 1-2-3-6 y 12 meses de vida.
De no ser posible el seguimiento del niño o de la pareja de la madre que no fue tratada, se indica tratamiento al recién nacido con una dosis de penicilina benzatínica.
Cuándo la madre no recibió el tratamiento en forma adecuada o no se realizó el seguimiento serológico y el recién nacido tiene VDRL (SÍFILIS) reactiva y deberían solicitarse estudios de laboratorio, Rx de huesos largos y punción lumbar.
Virus Herpes Simple
La infección genital por el VHS durante el embarazo, si bien es poco frecuente, puede en algunos casos ser riesgosa para el bebé. “La incidencia varía de acuerdo a la edad, duración de la actividad sexual, número de parejas sexuales, nivel socioeconómico, infecciones de transmisión previas y raza. Por esta razón la seroprevalencia es muy variable, fluctúa entre un 7-33%. La transmisión materno fetal puede ocurrir tanto por una infección primaria, que se presenta en fecha cercana al parto o también por una reactivación de una infección materna que estaba latente. La mayor parte de los casos de infección de bebés proviene de una madre que no presenta síntomas”, dice la médica.
Existen 3 tipos de infección con este virus:
Localizada en piel, ojos y boca.
Encefalitis, sin involucrar piel, ojos y boca; con una tasa de mortalidad del 15%.
Infección diseminada (sistema nervioso central, hígado, pulmón, adrenales, piel, ojo y boca). La de mayor mortalidad: 57%.
Cavadas continúa: “La transmisión del virus del herpes simple puede darse por el contacto directo con un individuo infectado, por autoinoculación o por transmisión vertical. La transmisión está relacionada con la edad de las gestaciones y la presentación de la infección materna: al momento del parto es de 50% para mujeres que lo presentan por primera vez, 33% en aquellas que ya lo han padecido y del 0-3% para los casos de enfermedad recurrente. El diagnostico es generalmente clínico en base a las características de las lesiones de tipo vesículas y úlceras. Sin embargo, un tercio de las mujeres no tienen lesiones de apariencia típica”.
El manejo del herpes genital incluye medidas de higiene, analgesia, tratamiento de infecciones secundarias y tratamiento antiviral específico para el control local de la infección. “Durante el embarazo es fundamental evitar la transmisión vertical del virus y cuidar al bebé. Para ello, son importantes las medidas para la prevenir la transmisión y llevar adelante tratamiento antiviral para disminuir la excreción viral del virus y colaborar con la cicatrización de las lesiones. El tratamiento con aciclovir puede reducir significativamente las lesiones y la excreción viral asintomática al momento del parto”, acota la especialista.
¿Parto o cesárea? La Dra. Cavadas expresa: “La cesárea esta indicada en mujeres con lesiones de herpes genital o síntomas locales de pródromos de la enfermedad (dolor vulvar, quemazón, etc), independientemente de si las membranas están o no rotas. Y aunque la transmisión vertical tiene una baja incidencia, se considera que la cesárea es de utilidad considerando la gravedad del cuadro neonatal. La cesárea debería llevarse a cabo sólo en aquellos casos en que las lesiones se ubican a nivel vulvar, vaginal o cervical. Pero hay que saber que la cesárea en sí misma no elimina el riesgo de transmisión completamente y que la ruptura de membranas durante más de 4 a 6 hs acrecienta el riesgo de transmisión perinatal”.
VIH
Según la Dra. Cavadas, “Con respecto a la prevalencia del VIH, hasta el año 2009 hay un total de 4.093 casos notificados por transmisión vertical. Se estima una tasa de transmisión vertical de 3,6%. El diagnóstico de la infección por VIH se realiza por métodos basados en la detección de anticuerpos HIV 1-2 en el suero o plasma materno.
En el primer diagnóstico se realiza la detección serológica inicial por tamizaje, cuyo resultado puede ser reactivo o no reactivo.
– Si el resultado es no reactivo, se informa como tal y se aplican técnicas de consejería. Si se sospecha “período de ventana”-es decir, un tiempo menor a 6 meses desde la posibilidad de infección a la fecha en el que la infección está pero no ha producido manifestaciones- se requiere tomar una segunda muestra en 20 días.
– Si el resultado es reactivo o dudoso obtenido por serología de tamizaje deben ser confirmados por un procedimiento de alta especificidad”.
La mujer puede saber de antemano que es portadora del virus y tomar los recaudos ante un embarazo. En caso de que esto no ocurriera, cuando una mujer tiene diagnóstico de VIH o se la diagnóstica durante el control prenatal, según la Dra. Cavadas “es oportuno:
– Tener en cuenta si existe una historia de tratamiento antirretroviral previo.
– Considerar la edad gestacional.
– Evaluar la necesidad de tratamientos adicionales o de químico profilaxis.
– Descartar otras ETS.
– Conocer la serología de la pareja.
-Conocer el estado clínico: recuento de glóbulos blancos CD4 y Carga Viral (cantidad de carga que tiene el virus, cuanto más alta más posibilidad de transmisión vertical). El tratamiento tiene dos objetivos: controlar la enfermedad y reducir el riesgo de transmisión al bebé. Ya que es conocido que el mayor porcentaje de transmisión ocurre cerca del momento del parto o durante el mismo y que los niveles de carga viral plasmática se correlacionan con dicho riesgo”.
En la actualidad la recomendación es el uso de tratamiento antirretroviral combinado, a diferencia de años anteriores donde se daba monoterapia con Zidovudina. La especialista aclara: “Si bien esta droga es eficaz en la prevención de la transmisión vertical, la mono terapia con esta droga es insuficiente. La paciente embarazada deberá recibir tratamiento durante el embarazo y también durante el parto. Si la paciente venía bajo tratamiento antes del embarazo, deberá continuarlo- con algunas excepciones de algunas medicaciones- y realizarse control precoz de carga viral. Si la paciente es diagnosticada durante el embarazo, deberá comenzar a recibir tratamiento combinado a partir de la semana 14 –a menos que su estado requiera tratamiento inmediato o tan pronto como sea posible indistintamente del trimestre que transite-. Toda embarazada con diagnóstico de VIH deberá recibir una infusión de AZT endovenosa durante el trabajo de parto hasta la ligadura de cordón”.
El momento del parto en estas pacientes es muy importante porque se constituye en uno de los más riesgosos para el contagio del bebé. Por eso, la obstetra refiere: “El seguimiento óptimo durante el embarazo en la mujer con VIH incluye tratamiento antirretroviral para suprimir la carga viral plasmática materna a niveles no detectables al momento del parto. Se le podrá realizar un parto a las mujeres cuando toman antirretroviral, presentan una carga viral menor a 1000 copias/ml, lo más cercano al momento del parto a partir de la semana 34 de gestación y es importante que el médico evite la ruptura artificial de membranas hasta que el parto sea inminente. La cesárea electiva se deberá realizar antes de que comience el trabajo de parto y de la ruptura de las membranas con el fin de disminuir la tasa de transmisión vertical y debe recurrirse a ella si la mujer cumple 38 semanas de embarazo y presenta una carga viral mayor a 1000 copias/ml, recibe monoterapia con AZT os e trata de mujeres co-infectadas con virus de hepatitis C”.
La Dra. Cavadas argumenta: “la carga viral es importante porque la incidencia de transmisión vertical cuando la carga viral materna está entre 1000- 10000 copias/ml es de 1-12%; y cuando la carga viral supera las 10000 copias/ml es de 9-29%”. Y agrega: “Con respecto al recién nacido, todo niño expuesto al HIV intraútero deberá recibir AZT en jarabe entre las 6 y 12 horas de vida, más allá de la condición de su mamá frente al tratamiento con antirretrovirales. La lactancia materna está contraindicada en las mujeres con HIV ya que es una vía de transmisión perinatal del virus. Por eso debe asegurarse la provisión de leche de inicio a todo recién nacido de madre HIV, al igual que la cobertura con inhibidores de la lactancia”.
Como conclusión, la médica expresa: “para la prevención de madres a hijos de sífilis, hepatitis B, herpes y VIH es necesario:
Promover el control prenatal en la mujer embarazada y en su pareja.
Garantizar el ofrecimiento para diagnosticar ETS a la pareja de la mujer embarazada.
Solicitar las pruebas de sífilis, HIV y HB en la primera consulta a la pareja.
Repetir el tamizaje serológico a la mujer embarazada en el último trimestre y el tamizaje para sífilis también en el periparto.
Los resultados serológicos confirmados no deberían tardar más de dos semanas desde la extracción de sangre.
Recomendar el uso de profiláctico durante el embarazo.
Fuente: Sentirypensar.com.ar
