La sangre y su rol en el embarazo: aborto recurrente temprano y trombofilias
La sangre es un tejido sistémico cuya misión principal es proveer oxígeno y nutrientes a todo el organismo. Durante el embarazo, la sangre materna, a través de la interfase placentaria nutrirá al feto durante nueve meses, más exactamente, hasta que luego de parto, se ligue el cordón umbilical y el bebé logre en cierto modo, independencia. Algunas alteraciones en la coagulación de la sangre puede derivar en inconvenientes para lograr la gestación, para llevarla adelante e incluso para el parto y el alumbramiento. Qué son y cómo tratarlos.
“Para que la sangre circule por nuestros vasos sanguíneos con la fluidez necesaria, es imprescindible que se mantenga un delicado equilibrio entre los sistemas que producen coágulos -sistemas procoagulantes-, los sistemas que inhiben la formación de coágulos -sistemas inhibidores de la coagulación- y los que disuelven los coágulos -sistemas fibrinolíticos-. Un desequilibrio en este delicado mecanismo, llamado técnicamente “hemostasia”, podría llevar al exceso de sangrado –hemorragia-, o en contrapartida, a la formación de cóagulos –trombosis-. El embarazo normal es un estado procoagulante –protrombótico-, debido a cambios normales en los factores de la coagulación de la sangre que ocurren progresivamente durante la gestación, que están destinados a proteger a la madre de la hemorragia durante el parto y el alumbramiento”, comienza explicando inicialmente la Dra. Adriana Sarto, a cargo del departamento de hematología de Halitus Instituto Médico.
TROMBOFILIAS
Las trombofilias son desórdenes de la coagulación de la sangre con tendencia a la hipercoagulabilidad que resultan en un riesgo incrementado para el desarrollo de coágulos (trombosis). Estos desequilibrios de la coagulación pueden ser adquiridos y/o hereditarios y tienen una prevalencia estimada en la población del 10-15%.
Las mujeres portadoras de trombofilia tienen durante el embarazo un riesgo incrementado para desarrollar enfermedad tromboembólica (trombosis venosa, trombosis arterial, tromboembolismo de pulmón) tanto en el período gestacional como durante el puerperio. Además es importante considerar que la terapia hormonal, como los anticonceptivos orales, la terapia de reemplazo hormonal utilizada durante la menopausia o en mujeres con falla ovárica precoz y las hormonas utilizadas en la inducción de la ovulación en técnicas de reproducción asistida potencian el riego trombótico en mujeres portadoras de trombofilias. La Dra. Sarto especifica: “En los últimos años, se observó que las mujeres portadoras de trombofilia presentaban mayor riesgo de padecer ciertas complicaciones gestacionales como aborto recurrente y complicaciones vasculares placentarias tardías como la muerte fetal tardía, debido a la formación de coágulos en la microvasculatura placentaria. Muchas de estas complicaciones que ocurrían a veces de manera recurrente en sucesivos embarazos, no tenían explicación para la ciencia. Hoy un diagnóstico y tratamiento apropiado en estas mujeres, logra llevar los embarazos a feliz término. Es importante remarcar que no todas las personas con trombofilia desarrollaran trombosis o complicaciones de embarazo. Otros factores predisponentes que a veces se logran determinar y otras veces no, actúan como mecanismo coadyuvante de las trombofilias para que éstas se manifiesten clínicamente con una complicación.”.
¿POR QUÉ SON IMPORTANTES LAS TROMBOFILIAS?
“La trombofilia puede causar complicaciones gestacionales como abortos espontáneos-se denomina así a la pérdida del embarazo comprendida entre el momento de la implantación embrionaria hasta la semana 22 de gestación-; abortos recurrentes -se habla de aborto temprano recurrente cuando se han perdido 2 o más embarazos consecutivos ó 3 o más no consecutivos, antes de la semana 10 de gestación-; o complicaciones vasculares placentarias tardías como muerte fetal uterina- luego de la semana 22 de gestación-, restricción del crecimiento fetal, abrupto placentario-separación temprana de la placenta normal-, preeclampsia o hipertensión, o Síndrome de Hellp”, explica la Dra. Sarto.
Y continúa: “La tasa de aborto en la población general es de alrededor del 15%, si bien esta cifra puede ser mayor o menor dependiendo fundamentalmente de la edad de la mujer, estamos diciendo que es esperable que de cada 100 mujeres que se embarazan, 15 lo pierdan. Mas del 90% de estas pérdidas, son abortos tempranos, es decir de menos de 10 semanas de gestación. 3 a 5 de esas mujeres que tuvieron un aborto temprano repetirán un segundo aborto a futuro y quedaran incluidas en el término abortadora recurrente”.
En este aspecto aún queda mucho por investigar. Se piensa hoy que las trombofilias pueden afectar la evolución del embarazo por dos mecanismos:
1. Mecanismo procoagulante que activa la cascada final de la coagulación generando trombina, esta sustancia provoca una trombosis de los vasos placentarios y finalmente, se llega a insuficiencia placentaria. Es posible que este sea el mecanismo predominante en aquellas pérdidas de embarazo que se producen luego que se ha instaurado la circulación placentaria (a partir de 10 semana de gestación) y en los casos de complicaciones vasculares placentarias tardías.
2. Disregulación inmune: la trombina generada por la trombofilia, desencadena en la embarazada una respuesta inflamatoria desde las paredes de los vasos, la cual es agresora para el embarazo ya que provoca liberación de sustancias (citoquinas) que promueven más generación de trombina. Es posible que este mecanismo sea el predominante en las fallas reproductivas tempranas (abortos tempranos de menos de 10 semanas de gestación).
ABORTO TEMPRANO RECURRENTE Y TROMBOFILIAS
“Uno de nuestros últimos trabajos, presentado en el Tercer Simposio Internacional de Salud Femenina en Trombosis y Hemostasia realizado a principios de este año en Praga, (Dosis ajustadas de enoxaparina y aspirina en mujeres con aborto temprano recurrente y trombofilia: Evolución gestacional y variables pronósticas), tuvo como objetivo evaluar la evolución gestacional de mujeres con 2 o más abortos tempranos, tanto preclínicos, es decir, menores a 6 semanas como embriónicos, esto es, entre 6 y 10 semanas: quienes eran portadoras de trombofilia e identificar cuales eran las variables pronósticas que condicionaban la evolución de esos embarazos bajo tratamiento”, comenta la Dra. Sarto.
Y especifica: “Incluimos en este estudio 634 mujeres, con una media de edad de 35 años y un rango de entre 24 y 48 años, con antecedente de aborto temprano recurrente, en quienes se detectó trombofilia. Estas mujeres, luego del diagnóstico de trombofilia cursaron 840 embarazos bajo protocolo terapéutico con Heparina de Bajo Peso Molecular -un anticoagulante que se aplica diariamente de manera subcutánea durante el embarazo- y aspirina en bajas dosis.¨
“Aún no hay coincidencia entre los investigadores en el mundo si se deben usar dosis fijas o ajustadas de heparina. Es importante aclarar dos aspectos del estudio: el inicio preconcepcional del tratamiento con Heparina en aquellas mujeres con antecedente de abortos preclínicos y/o que buscaron su embarazo por Técnicas de Reproducción Asistida (FIV y/o ICSI); y el uso de dosis ajustada de Heparina al peso de la paciente con posterior ajuste mensual con la determinación de un análisis de heparinemia”
Las conclusiones fueron relevantes. Los embarazos tratados tuvieron una buena evolución con una tasa de nacidos vivos del 78.2%. Fue significativamente baja la tasa de retardo de crecimiento intrauterino (1%) y preeclampsia (1.4%), complicaciones frecuentes en embarazos de mujeres con trombofilia que no reciben tratamiento. Se asoció con buen prónostico la menor edad de la mujer (esto es independiente de la trombofilia y se deduce de la menor probabilidad de tener abortos de causa cromosómica por la calidad de los óvulos) y el nivel de Heparinemia mayor a 0.4 Unidades por mililitro realizado entre la semana 5-9 de gestación que también se asoció a menor tasa de aborto.
“En el campo de las investigaciones no podemos dejar de mencionar un trabajo recientemente publicado en la revista “Human Fertility” en donde los doctores H. Nublan y col. De Jordania, informan los resultados de su experiencia de mujeres con antecedente de falla de implantación en Fertilización in Vitro (FIV) portadoras de trombofilia hereditaria. Ellos observaron que las mujeres que recibieron tromboprofilaxis con heparina acompañando la FIV tuvieron una tasa de implantación de 20.9% vs. 6.1% en las mujeres que recibieron placebo y una tasa de logro de embarazo de 31% vs. 9.6% en las que recibieron placebo”, concluye Sarto.
El Director de Halitus Instituto Médico sostiene: “Este es un ámbito en el que se ha avanzado muchísimo y aún queda mucho por investigar. Nuestros especialistas trabajan actualmente en conjunto con los especialistas en inmunología de la reproducción buscando aún más respuestas. La ciencia sigue avanzando”.
